Анкета сотрудника, необходимая для предоставления в ОО, перед началом учебного года
ФИО ____________________________________________________________________________
Возраст: менее 65 лет 65 лет и старше
|
|
Список контрольных вопросов |
ДА |
НЕТ |
|
1 |
Перенесли ли Вы COVID-19 (случай подтвержден медицинской организацией)1 |
|
|
|
2 |
Перенес ли кто-то из лиц, проживающих с Вами, COVID-19 (случай подтвержден медицинской организацией)1 |
|
|
|
3 |
Выезжали ли Вы за пределы региона в течение 14 дней если да, указать куда ___________________________________________ |
|
|
|
4 |
Были ли у Вас в течение последних 14 дней контакты с лицами, подозрительными на инфицирование COVID-191 |
|
|
|
5 |
Наблюдались ли у Вас клинические проявления в течение последних 14 дней острой респираторной инфекции (t тела ˃37,50С и / или наличие одного или более следующих симптомов: кашель, сухой или со скудной мокротой, ощущение заложенности в грудной клетке, одышка, снижение SpO2 ≤ 95%, боль в горле, заложенность носа или умеренная ринорея, нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия), потеря вкуса (дисгевзия), конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь) |
|
|
|
6 |
Входите ли Вы в группу высокого риска тяжелого течения COVID-19 |
|
|
|
7 |
Входят ли лица, проживающие с Вами, в группу высокого риска тяжелого течения COVID-19 |
|
|
|
8 |
Как Вы добираетесь до ОО ___ пешком ___ на машине ___ на общественном транспорте | ||
1При наличии результатов лабораторных исследований на COVID-19 рекомендуется предоставить их в ОО
Дата ______________
Фамилия, Имя _________________________________________________________ Класс_________
|
|
Список контрольных вопросов |
ДА |
НЕТ |
|
1 |
Перенес ли ребенок COVID-19 (случай подтвержден медицинской организацией)1 |
|
|
|
2 |
Перенес ли кто-то из лиц, проживающих с ребенком, COVID-19 (случай подтвержден медицинской организацией)1 |
|
|
|
3 |
Выезжал ли ребенок за пределы региона в течение 14 дней если да, указать куда ___________________________________________ |
|
|
|
4 |
Были ли у ребенка в течение последних 14 дней контакты с лицами, подозрительными на инфицирование COVID-191 |
|
|
|
5 |
Наблюдались ли клинические проявления в течение последних 14 дней острой респираторной инфекции (t тела ˃37,50С и / или наличие одного или более следующих симптомов: кашель, сухой или со скудной мокротой, ощущение заложенности в грудной клетке, одышка, снижение SpO2 ≤ 95%, боль в горле, заложенность носа или умеренная ринорея, нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия), потеря вкуса (дисгевзия), конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь) |
|
|
|
6 |
Входит ли ребенок в группу высокого риска тяжелого течения COVID-19 |
|
|
|
7 |
Имеются ли условия для организации дистанционного обучения в домашних условиях |
|
|
|
8 |
Входят ли лица, проживающие с ребенком, в группу высокого риска тяжелого течения COVID-19 |
|
|
|
9 |
Ребенок добирается до ОО ___ пешком ___ на машине ___ на общественном транспорте | ||
1При наличии результатов лабораторных исследований на COVID-19 ребенка рекомендуется предоставить их в ОО
Дата ______________